Yaygın Anksiyete Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi

Yaygın Anksiyete Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik tedavi anksiyetesi günlük işlerini belirgin oranda aksatmasına yol açan kişiler için düşünülmelidir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan kişilerde tedavi süresinin uzunluğu için çalışmalarla elde edilmiş net bir sonuç yoktur. İlaç kesildikten sonraki ilk bir ay içinde vakaların %25’i nüksederken, bir yıl içinde vakaların %60-80’i nüksetmektedir. En az altı ay ilaç tedavisi alanlarda nüks oranı daha kısa tedavi alanlardakinden daha azdır.

Benzodiazepinler: En sık kullanılan anksiyolitikler benzodiazepinlerdir. Benzodiazepinlerin tamamı eşit etkinliktedir ve hepsi gama-amino bütirik asit (GABA)/benzodiazepin (BZ) reseptör kompleksi üzerinden etki göstererek sedasyon, konsantrasyon problemleri ve anterograd amneziye yol açar. Benzodiazepinler tek başına korkuyu azaltmazlar ama tetikte olma hissini azaltarak ve kas gerginliği gibi somatik semptomları engelleyerek anksiyeteyi azaltırlar. Bu ilaçların sedasyon, bozulmuş konsantrasyon ve amnestik etkilerine tolerans birkaç hafta içinde gelişir ancak anksiyolitik etkiye tolerans en yavaş gelişenidir. Benzodiazepin tedavisi 2 mg diazepam veya eşdeğeri ile günde 3 kez olmak üzere başlanabilir. Semptomlar azalana, yan etkiler gelişene veya günlük doz 40 mg’a ulaşıncaya kadar 2-3 günde bir günde 2 mg arttırılabilir. Diazemin başlangıç ajanı olması gerekmez, birkaç alternatif vardır. Yaşlı hastalarda benzodiazepin dozu mümkün olan en düşük seviyeden başlanmalı ve yavaş arttırılmalıdır.

Oksazepam gibi kısa yarı ömürlü ajanlar kolayca metabolize edilirler ve aşırı sedasyona yol açmazlar. Bu ajanlar yaşlılarda ve karaciğer hastalığı olanlarda kullanılmalıdır. Ayrıca “lüzumu halinde” esasına göre kullanılmaya da uygundurlar. Klonazepam gibi uzun yarı ömürlü ajanlar eşlik eden tıbbi problemi olmayan genç hastalarda kullanılmalıdırlar. Artmış uyuma ilave olarak uzun etkili ajanların birkaç avantajı daha vardır: gün içinde daha seyrek alınabilirler, hastalar doz aralarında daha az anksiyete hissetme eğilimindedirler ve ilaç kesildikten sonra kesilme belirtileri daha hafiftir. Bir benzodiazepin reçete edildiğinde hasta araç sürme ve büyük makineleri kullanma konusunda uyarılmalıdır.

Terapötik dozlarda benzodiazepinlerin kullanımı suistimale yol açmaz ve bağımlılık nadirdir. En sık suistimal edilmeye yatkın benzodiazepinler hızlı emilen diazepam, lorazepam (Ativan) ve alprozolam (Xanax)’dır. Alprozolam sadece panik bozukluğu olan hastalara reçete edilmelidir. Suistimal edildiğinde benzodiazepinler sıklıkla diğer maddelerle, özellikle de opiatlarla beraber kullanılmaktadır. Benzodiazepin suistimaline en yatkın hastalar daha önceden alkol veya ilaç suistimali ve kişilik bozukluğu olan hastalardır.

Tüm benzodiazepin tedavileri bağımlılığa yol açabilir, ilaçlar kesildiğinde yoksunluk semptomları ortaya çıkar. Yoksunluk semptomları arasında anksiyete, irritabilite ve uykusuzluk vardır ve yoksunluk sendromu ile hastalığın nüksünü ayırdetmek zor olabilir. Kesilme sırasında nadiren nöbetler görülebilir. Yüksek doz kullananlarda, kısa yarı ömürlü ajanları kullananlarda, hızla düşülen dozlarda, halen sigara kullanan hastalarda veya illegal ilaç kullanımı hikayesi olanlarda yoksunluk semptomları daha ciddi olma eğilimindedir ancak üç ay süresince uygun doz kullanılmış olsa bile ortaya çıkabilir.

Yoksunluk semptomları kısa yarı ömürlü ajanın son dozundan 6-12 saat, uzun yarı ömürlü ajanın son dozundan 24-48 saat sonra ortaya çıkar. Altı haftadan uzun süre benzodiazepin kullanan hastalarda yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını egellemek için doz haftada %25 veya daha az oranda azaltılmalıdır. Hastalarda ilacın kesilme işlemi bittikten sonra rebound anksiyete ortaya çıkabilir (bazı antihipertansif ajanların kesilmesinden sonra ortaya çıkan hipertansiyon gibi), fakat bu geçicidir ve 48-72 saat içinde sona erer. Rebound anksiyete sona erdikten sonra hastalar yeniden anksiyete yaşayabilir, buna nükseden anksiyete adı verilir.

Sadece birkaç kontollü çalışma benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımını desteklese de yaygın anksiyete bozukluğu kronik bir bozukluktur ve bazı hastalar aylar-yıllar boyunca benzodiazepin tedavisine ihtiyaç duyarlar. Genel olarak akut anksiyete ile başvuran veya yeni bir stresör ile karşılaşan (“çifte anksiyete”) kronik anksiyeteli hastalar birkaç hafta süre ile benzodiazepin tedavisi almalıdırlar. Benzodiazepinler kesildikten sonra hastalar nükseden anksiyeteye daha az toleranslı olabilirler ve gerekli ise belirsiz bir şekilde de olsa yeniden başlanmalıdır. kronik benzodiazepin kullanan hastalar yaşlı olma, psikolojik stres altında olma ve multipl tıbbi probleme sahip olma eğilimindedir.

Diğer Tedaviler: Buspiron (Buspon) kronik anksiyeteli veya benzodiazepin tedavisi sonrası nükseden hastalarda sıklıkla kullanılan ilaçtır. Daha önce madde suistimali hikayesi olan anksiyöz hastalarda da başlagıç tedavisidir. Buspiron yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların tedavisinde benzodiazepinler kadar etkilidir ve kullanımı fizik bağımlıklık veya tolerans geliştirmez.

Benzodiazepin tedavisinde ortaya çıkan semptomlardan hızlı kurtulmanın aksine buspiron’un etkisinin başlaması iki-üç hafta sürer. Bundan dolayı hastalar semptomlardan kurtulmanın geç olacağı konusunda bilgilendirilmelidirler. Buspiron somatik semptomlardan çok yaygın anksiyete bozukluğu ile alakalı endişeyi tedavi ederek benzodiazepinlerin aksine bir etki gösterir. Ancak önceki 30 gün içinde benzodiazepinle tedavi edilmiş hastalarda bu kadar etkili olmayabilir.

Buspironun başlangıç dozu günde 3 kez alınan 5 mg’dır, doz semptomlar ortadan kalkana veya 3 kere 20 mg’a ulaşıncaya kadar kademe kademe arttırılır. Eğer doz çok hızlı arttırılırsa başağrıları veya sersemlik ortaya çıkabilir. Buspiron başlama anında benzodiazepin kullanıyorsa, benzodiazepin ancak buspironun günlük dozu 20-40 mg’a çıktığı zaman azaltılarak kesilmelidir.

GABA/BZ kompleksine ilave olarak yaygın anksiyete bozukluğunun aralarında norepinefrin ve serotoninin olduğu birkaç nörotransmitter sistemle ilgili olduğu gösterilmiştir. Benzodiazepin veya buspiron tedavisine yanıt vermeyen yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda trisiklik antidepresanlar veya SSRI’lar gibi bu nörotransmitterleri etkileyen farmakolojik ajanlar üzerinde çalışılmıştır.

İmipramin’in (Tofranil) yaygın anksiyete bozukluğu ile alakalı korkuyu kontrol altına almada etkili olduğu gösterilmiştir fakat depresif semptomları olmayan anksiyeteli hastalarda benzodiazepinler veya buspiron kadar etkili olup olmadığı gösterilememiştir. İmipramin’in kullanımını kısıtlayan antikolinerjik ve antiadrenerjik yan etkileri de mevcuttur. Desipramin ve nortriptilin alternatif olarak kullanılabilir.

Trazodon (Desyrel) serotonerjik bir ajandır ancak yan etkilerinden dolayı (sedasyon, erkeklerde priaprizm) ideal bir ilk seçenek değiildir. Diğer ajanlara yanıt vermeyen hastalarda günlük 200-400 mg’ının faydalı olduğu bildirilmiştir. Nefazodon (Serzone) trazodona benzer bir farmakolojik profile sahiptir fakat daha iyi tolere edilir ve iyi bir seçenektir. Bir SSRI olan paroksetin yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda çalışılmıştır fakat araştırma altındaki çoğu antidepresanda olduğu gibi çalışma küçüktür. Venlafaksin (Efexor) anksiyolitik ve antidepresan olarak ilk FDA onayı alan ilaçtır, dolayısıyla eşzamanlı görüldüğünde major depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde kullanılabilir.

Antihistaminikler potent anksiyolitikler değildir. Bazı antipsikotik ajanlar sedasyon özelliğine sahip olmalarına rağmen yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda nadiren kullanılabilirler. Performans anksiyetesi (sosyal fobinin bir türü) olan hastalarda beta adrenerjik blokürler kalp hızını düşürmeleri ve titremeyi azaltmaları nedeniyle kullanılabilirler ancak yaygın anksiyete bozukluğu ile alakalı korku veya diğer somatik semptomları azaltmazlar.

Anksiyetenin tedavisinde sıklıkla kullanılan iki bitkisel ilaç Valeria officinalis (valerian) ve Piper methysticum adlı bitkinin kök ekstraktından yapılan bir içecektir (kava-kava). Her ikisinin de sedatif etkisi vardır ancak kava’nın diskinezi, distoni ve dermopati gibi alkol ve benzodiazepinlerle sinerjistik etki sonucu ortaya çıkabilen endişe verici yan etkileri vardır. Birden kesildiğinde valerian’ın deliriuma ve kalp yetmezliğine yol açtığı bildirilmiştir. Yaygın anksiyete bozukluğu olanlarda bu bitkisel ilaçların tedavi edici ajanlar olarak tavsiye edilebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Yaygın anksiyete bozukluğu olan bir hasta uygun benzodiazepin veya buspiron tedavisine cevap vermiyorsa bir psikiyatriste konsülte edilmesi gözden geçirilmelidir. Psikiyatrist tanının netleşmesine, eşlik eden bir psikiyatrik bozukluğun olup olmadığının tespitine yardımcı olabilir ve hangi bozukluğun önce tedavi edilmesi gerektiğine karar verebilir. Psikiyatrist aynı zamanda psikoterapi ve tedavi değişiklikleri gibi tedavi hakkında tavsiyelerde de bulunabilir.

Kaynak: http://www.erolgoka.com/makale/hekim/004.htm