Psikofarma »

Eylül 26, 2016 – 11:07 pm | 14.425 Kez Görüntülendi

Epilepsi Nedir? Epilepsi İlaçları Nelerdir?

Epilepsi nedir?

Epilepsi normal nörolojik işlevleri bozan tekrarlayıcı nöbetlerin …

Read the full story »
Antidepresan İlaçlar

Antidepresan İlaçlar »»» Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlardır. kimyasal yapılarına ya da etki düzeneklerine göre sınıflandırılırlar.

Antimanik İlaçlar

Antimanik İlaçlar »»» Zihin Dengeleyiciler Depakene Depakote sprinkles Lamictal (lamatrogine) Lithium (lithium carbonate) Eskalith Lithobid

Antipsikotik İlaçlar

Antipsikotik İlaçlar»»» Şizofrenideki düşünce bozukluğu, hallüsinasyonlar ve delüzyonlar gibi gürültülü psikoz belirtilerini giderir ve nüksü önlerler

Anksiyolitik İlaçlar

Anksiyolitik Sedatif Hipnotik ilaçlar »»» anksiyete tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Diğer bir deyişle kaygı ve korku gidericiler olarak da adlandırılırlar

Antiepileptik İlaçlar

Antiepileptik ilaçlar »»» Epilepsinin yanı sıra epileptik olmayan nöbetlerin tedavisinde de kullanılılan ilaçlar Fenitoin Karbamazepin Barbitüratlar

Home » ilaç, ilaçlar, Psikofarmakolojik Yazılar

PSİKİYATRİK REHABİLİTASYON

Submitted by on Ağustos 9, 2009 – 3:28 pm | 1.934 Kez Görüntülendi


Kalıcı belirtilerle giden ruhsal rahatsızlığın kişinin yaşamında oluşturduğu olumsuzluklar bireyi toplumdan ve dış gerçeklerden soyutlayarak yalıtık ve verimsiz bir yaşama sürükleyebilir. Psikiyatrik rehabilitasyon, inatçı belirtilerle giden ve işlevsel bozukluğu devam eden bireylerin ruhsal ve toplumsal gereksinimlerini karşılamak için uygulanan kapsamlı, eşgüdümlü ve uzun süreli bir stratejiler bütünüdür. Ruhsal hastalıklardan , , , , ve madde bağımlılığının kişilerde yeti yitimine yol açma olasılıkları yüksektir. Bu grup süreğen ve ciddi ruhsal hastalığı olan bireylerin yaşadıkları yeti yitimi yanı sıra karşılaştıkları damgalanma, tedavi ve bakım olanaklarına yeterince kavuşamama, bireysel ve toplumsal gereksinimlerini yeterince karşılayamamaları onları daha da zor durumlara sokabilir. Süreğen ruhsal sorunu olan bireylerin toplum içerisinde ve bağımsız olarak en az destekle toplumsal, mesleki, eğitimsel ve ailevi rollerini sürdürebilmeleri için gerekli becerilerle donatılması ve yeterli toplumsal desteklerin sağlanması psikiyatrik rehabilitasyonun temel amacıdır.
Hastalara sadece tedavi hizmetlerinin sunulması ve bunların da tedavisiyle sınırlı kalması iyileşmenin önemli derecede gerçekleşmesi için genellikle yeterli olmamaktadır. Ruhsal hastalıkların tedavisinde ilaçlarla birlikte uygulanacak olan ruhsal ve toplumsal girişimler tıbbi tedavilere önemli katkılar sağlamaktadır. Özellikle süreğenleşme eğilimi olan hastalıklarda tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri biyo-psiko-sosyal yaklaşım çerçevesinde iç içe ve birlikte yürütülerek ruhsal hastalıkların bozucu ve yetiyitimine yol açan etkisi azaltılabilir. Seyri en kötüden en az kötüye doğru sıralarsak şizofreni, şizoaffektif bozukluk, bipolar mani ve ünipolar depresif bozukluk gibi süreğenleşme eğilimi yüksek olan hastalıkların toplumda önemli oranda bireyin bazı hastalık belirtileriyle birlikte yaşamak durumunda kaldıkları kolayca anlaşılabilir. Süreğenleşmiş ruhsal hastalığı olan bireylerin bir kısmını toplum içerisinde amaçsız dolaşırken görmek mümkün olabildiği gibi, bir kısmını evlerinden çıkmadığı, ya da yalıtık yaşadığı için hiç görmemek de olasıdır. Kuşkusuz bu hastaların önemli bir kısmı da depo akıl hastanelerinde tedavi ya da yasal nedenlerle muhafaza amacıyla tutulmaktadırlar. Süreğenleşmiş ruhsal hastalıkların bireye, aileye ve topluma, sonuç olarak da insanlığa olumsuz bir maliyeti vardır. Kişiyi, aileyi ve toplumu bu yüklü maliyetten kurtarmanın önemli bir yolu psikiyatrik rehabilitasyon hizmetlerinin kurumsallaşmasını ve işlemesini sağlamaktır.

Ruhsal hastalığın tedavisinde amaç bozukluğun tamamen giderilmesi iken, hastalığı ortaya çıkaran beyinsel süreçlerin değiştirilmesi ya da düzeltilmesi bazen mümkün olmamakta ve hastalar tamamen değil kısmen iyileşmektedirler. Geride kalan, inat eden ve geçmeyen belirtiler bireyin işlevselliğini bozmaya devam ederler. Her hastalıkta ve her bireyde farklı derece ve boyutlarda kalan belirtiler kişilerin işlevselliğini farklı derecelerde bozarlar. Kişisel bakım, günlük faaliyetler, aile içi ilişkiler ve toplumsal
ilişki alanlarında bireylerin işlevsellik düzeyi düşer. Eskiden yapabildikleri, başarabildikleri şeyleri artık eski düzeylerinde gerçekleştiremezler. Eski yetenekleri kalmamış, becerileri azalmış, sonuçta yetiyitimi gerçekleşmiştir.

Ruhsal hastalığı yaşamış ve yetiyitimi gelişmiş olan bir bireyin rol performansında ortaya çıkan kısıtlılıklar ve yetersizlikler kişiyi özürlü hale getirirler. Kişi bir işçi, bir öğrenci, bir aile üyesi, bir arkadaş, bir vatandaş olarak yapması gereken rolleri başarıyla yapamamaktadır. Hastalık ve yetiyitimi onu dezavantajlı kılmıştır, yani artık diğer bireylerle karşılaştırıldığında özürlüdür. Bedensel özürlü insanların çeşitli düzeylerde yardıma gereksinmeleri olduğu gibi ruhsal özürlü bireylerin de işlevsellik düzeylerini artırmak ve nitelikli yaşam sürmelerini sağlamak için yardıma gereksinimleri vardır.
Hastalıkların kişiyi özürlü hale getirmesinde hastalığın üç evresinin özellikleri belirgin rol oynamaktadır. Birinci evre hastalık öncesi özürlerdir ve ruhsal bozukluğun ortaya çıkmasından çok önceleri başlamış olan sorunlarla ilgilidir. Örneğin şizofreni gelişen hastaların bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önce eğitim düzeyinde beklenen başarıya ulaşamama, düzenli bir toplumsal ve mesleki ilişki ağının kurulamamış olması premorbid özürler olarak ele alınabilir. Eğer varsa şizoid, şizotipal, paranoid kişilik özellikleri de hastalık öncesi özür kaynaklarıdır. İkinci evre birincil özürlerdir ve ortaya çıkmış olan ruhsal bozukluğun doğasından kaynaklanırlar. Hastanın yaşadığı belirtilerden dolayı işlevselliğini kaybetmesi halidir. Üçüncü evrede ortaya çıkan ikincil özürler ise hastalığın ön plânda olan birincil belirtileri geçmiş olsa bile devam eden ilişki ve uyum sorunlarıdır. Hastalık sonucunda hastada kalan birtakım kalıntı belirtilerin ve hastalık sürecinin kişiyi yaşamdan koparması sonucu oluşan boşluğun oluşturduğu toplumsal, mesleki ve akademik yetersizliklerdir. Örneğin, hastalık döneminde ev eşyalarına zarar vermiş, onları kırıp sokağa atmış bir şizofreni hastasının sanrı, varsanı ve dağınık davranışları tedaviyle geçmiş olmasına rağmen televizyonu, çamaşır makinesini, bilgisayarı ve diğer eşyaları uygun bir şekilde beklenen performansta kullanamıyor hale gelmiş olması yetiyitiminin devamıyla ilişkilidir ve ikincil özür sınıfına girmektedir. Bir de neden olunmuş özürler vardır. İlaç yan etkileri (özellikle parkinsonizm ve geç diskinezi) ve uzun süre hastanelerde (özellikle depo hastaneler) kalmaya bağlı olarak ortaya çıkan toplumsal yeti kaybı gibi özür durumları bu sınıfta ele alınır.
İyileşmenin ve ortaya çıkmış olan yetiyitiminin yani özürlülük halinin düzeyi hastalara uygulanacak olan rehabilitasyon girişiminin belirlenmesinde önemli bir ölçüttür. Bozukluk sonucu ortaya çıkan “yetiyitiminin iyileştirilmesi” kavramı rehabilitasyon çalışanları tarafından benimsenen bir kavramdır. Yetiyitiminin azaltılması ya da iyileştirilmesiyle hastanın özürlülük durumunun da değişmesi beklenir. Tıpkı inme sonrası bir bacağında paralizi gelişmiş olan bir kişinin fizik tedavi yöntemleriyle bacak kaslarının hareketinin sağlanması ya da bacağı kesilmek durumunda kalınmış bir hastanın protez bacakla yürüme işlevini sürdürmesini sağlamak gibi. Hastalığın ortaya çıkışından özürlülük halinin oluşmasına kadar geçen sürede tedavi edici, koruyucu ve rehabilite edici girişimlerin uygun bir şekilde ve uygun zamanlamayla düzenlenmesi iyileşmenin niteliğini belirleyecektir.

Rehabilitasyona katılan hastaların çoğunda uğraşılması gereken sorunlar daha çok duygusal ifade sorunları, toplumsal çekilme, yalıtılmışlık, düşünce fakirleşmesi ve gibi yoksunluk belirtileridir. Bu belirtilerin neden olduğu durağanlığı ortadan kaldırmak rehabilitasyon için en önemli hedeflerden birisidir. Hastaların faaliyet düzeyinin ve maruz kaldıkları uyarı düzeyinin saptanması gerekir. Çünkü eylemsizliğin ve uyarı azlığının yoksunluk belirtilerinin şiddetini artırdığı bilinmektedir. Uyarı azlığı zararlı olduğu gibi bazı hastalarda aşırı uyarana maruz kalma da zarar verme olasılığı taşır. Hastaların aşırı ya da sapmış davranışları (, , , ), konuşma bozuklukları, sanrı ya da varsanılara bağlı davranışları da hedef davranışlar arasında yer alırlar.
Ağır bir ruhsal hastalık yaşayan bu bireylerin hastalıklarının, kendilerinin, çevrelerinin, ya da temel olarak durumlarının farkına varmalarını sağlamak birincil hedeflerdendir. Böylece hasta olan bu bireylerin kendi hastalıklarının tedavisinde ilk elden sorumluluk almalarını sağlamak gerekmektedir. Bunu sağlamak zaman alabilir. Aile ve çevreden yardım alınmalıdır. Hastaların yaşadıkları sorunların kaynağında hastalığın geçmeyen belirtilerinin önemli rol oynadığını öğrenmeleri gerekir. Böylece bu belirtilerin azaltılmasında çaba göstermek ve inat edenleriyle de yaşamayı öğrenerek onların yaşamdaki hedeflere ulaşmayı engelleme düzeylerini düşürmek amaçlanır. Rehabilitasyon ekibinin görevi asla bu sorumlulukları hasta adına yerine getirmek değildir. Gerektiğinde ancak gerekli dozda yapılan yardımlar hedefe ulaşmayı kolaylaştırır. Onların yaşamlarını kolaylaştırmak için yapılan yardımlar ‘asgari tedavi dozu’nda olmalıdır. Hastalar bağımlı yaşamdan kurtulmaları ve giderek daha fazla bağımsız yaşayabilmeleri için yönlendirilmelidir.
Rehabilitasyonun nihai amacı hedef belirtiler üzerine yapılacak girişimleri en verimli halde gerçekleştirerek bireyin kendi başına sağlıklı yaşayabilmesini ve toplumla yeniden bütünleşmesini sağlamaktır. Kişinin toplum içerisinde ve bağımsız olarak yaşayabilme yeti ve becerilerine sahip olması için ruhsal ve toplumsal tüm girişimler yapılmalıdır. Hasta herhangi bir zamanda geriye düşebilir, rehabilitasyon onu tekrar alıp mümkün olan en az bağımlı yaşama geçirmeyi amaçlar.
Psikiyatrik rehabilitasyonun bileşenleri
Bireyin hastalığa karşı olan duyarlılığını azaltmak ve stresler karşısındaki dayanıklılığını artırmak için psikiyatrik rehabilitasyon çalışmaları üç eksenli yaklaşımı temel kabul eder:
1) Kişiye sıkıntı vermeyecek, ikincil özür oluşmasına yol açmayacak, günlük yaşamını etkilemeyecek şekilde uygun farmakolojik tedavinin seçimi ve sürdürülmesi.
2) Kişinin bireysel ve toplumsal yaşamını kolaylaştıracak, engelleri aşmasını sağlayacak şekilde becerilerle donanmasının sağlanması.
3) Toplumsal desteklerin kişinin sağlıklı yaşamını sürdürmesini kolaylaştıracak şekilde düzenlenmesi.
Buradan tedavi ekibi ile rehabilitasyon ekibinin toplumsal destek birimleriyle işbirliği içerisinde çalışmasının önemi anlaşılmaktadır. İyi bir tedavi zeminine oturmayan ruhsal ve toplumsal girişimlerin boşa giden çabalar olma riski vardır. Hastalığın öyküsünün, evrelerinin ve bireyin mevcut donanımlarının psikiyatrik rehabilitasyon ekibi tarafından iyi bilinmesi herhangi bir zamanda hasta için en uygun olan girişimlerin yapılmasını sağlayacaktır. Aileyi ve toplumsal boyutu ihmal eden bir psikiyatrik rehabilitasyon girişimi düşünülemez. Bireye ve aileye uygulanacak olan çeşitli ruhsal eğitim ve psikoterapi türleri de rehabilitasyon çalışmalarının içerisinde yer alır. Psikiyatrik rehabilitasyonun kapsamlılığı ve sürekliliği onun önemini ve değerini artırır.
KATILIMIN SAĞLANMASI
Hastanın tedavi ilişkisine başarılı bir şekilde katılımının sağlanması ve rehabilitasyonun ilk ve en önemli aşamasıdır. Kapsamlı bir tedavi plânının yürürlüğe girebilmesi için öncelikle hasta ve aileyle olumlu bir işbirliğinin kurulması gereklidir. Bazı hastaların aile desteği yeterli olmayabilir. Bu hastaların katılımını sağlamak için diğer toplumsal kaynaklara başvurulabilir. Ancak sonuçta önemli görev rehabilitasyon ekibine düşmektedir. Hastaların rehabilitasyon hizmetlerine ulaşmasını beklemek yerine rehabilitasyonda hastalara ulaşmak hedef olmalıdır. Süreğen ruhsal hastalığı olan bireylerde tedaviden kopma oranı çok yüksektir. Aslında bu durum hipertansiyon, şeker hastalığı, romatoid artrit gibi diğer süreğen tıbbi hastalıklar için de geçerlidir. Süreğen doğalı bir hastalıkta tedaviden kopmak yetiyitimini artıran ve yaşam kalitesini düşüren önemli bir etkendir. Dolayısıyla ciddi ruhsal hastalığı olan bireylerin tedavilerinin sürdürülmesini sağlamak ve onları bu halde rehabilitasyon çalışmalarına dahil etmek psikiyatrik rehabilitasyonun en önemli hedeflerinden olmalıdır. Hastaların tedavi altında iken rehabilitasyona katılımı sağlanmalı, eğer bu yapılamıyorsa rehabilitasyonda tedavi öncelikle ele alınmalıdır.
Ciddi ruhsal hastalıklarda bireylerin tedaviden kopmalarında ve rehabilitasyon çalışmalarına katılmalarında en önemli engel içgörü bozukluğudur. Tedavi ile hastalığa içgörünün gelişmesi sağlanabilir. Ancak bazı durumlarda hastalığa olan içgörü düzeyi çok önemsenmeden de kişinin işlevsellik düzeyine çekilerek hastalığı ile işlevselliği arasında doğrudan bağ kurmanın hastanın rehabilitasyon çalışmasına katılmasını sağlamada önemli payı olabilir. Hasta, aile ve yakın çevrenin yardımı ile işlevsellik düzeyi ve hastalığın durumu kendi dolduracakları ölçeklerle saptanarak olumlu bir işbirliğinin adımları atılabilir.
İdeal olan yaklaşım, hastaların hastane tedavilerini izleyen dönemde bireysel gereksinimlere göre topluma geçişi kolaylaştıracak şekilde düzenlenmiş rehabilitasyon çalışmasının içerisine alınmasıdır. Hastane yatışını mümkün olduğunca kısa tutmak ve hemen rehabilitasyon ortamına geçişi sağlamak hastaların ayaktan tedavilerini sürdürmelerinde ve işlevselliklerinin artmasında çok önemli adımlar olacaktır.
Psikiyatrik rehabilitasyonun hedeflerini ortaya koymak katılımın önemli bir sürecidir. Hastaların arzuladıkları rolleri tanımlamalarını istemek onların hedefledikleri davranışları saptamak açısından önemli bir katkı olur. Hedef saptamada hastanın faal bir katılımcı olması istenir. Böylece kendisinin hastalığı ve işlevselliği hakkında daha gerçekçi düşünmesi ve saptanan hedeflere ulaşmak için çevreden yardım alması gerektiğini anlaması, yeri gelince de hedeflerini değiştirebileceğini öğrenmesi sağlanır. Hedefler karşılıklı uzlaşım çerçevesinde ulaşılabilir ve gerçekçi olmalıdır. Hedefler günlük, haftalık, aylık gibi kısa vadeli ya da yılları alan uzun vadeli olarak bölümlenebilir. Rehabilitasyon sürecinde hedeflerin zaman zaman gözden geçirilmesi, birlikte değerlendirilmesi ve yeni hedeflerin saptanması gerekir. Kısa vadeli ve kolay ulaşılabilir hedeflerden uzun vadeli ve zor olanlarına doğru geçişin sağlanması uygun olur. Örneğin kısa vadeli bir hedef yalnızlıktan kurtulmak, çevresinde selam vereceği, konuşacağı insanların olması, uzun vadeli hedef ise okuluna ya da işine tekrar dönmek olabilir. Toplumsallaşma için sağlanacak ortam ve girişimlerle kısa vadeli hedefe ulaşıldıktan sonra eğitimine ya da işine dönmek için ne gibi beceri ve davranışlar gerekiyorsa onların saptanıp geliştirilmesi için çalışmalar başlatılabilir. Hedeflere ulaşmanın vereceği güven ve başarı hissi hastaların güdülenmesini artıracaktır. Umut aşılamak, cesaret vermek ve benlik saygısını artırmaya yönelik çabaların katılımın sürekliliğini sağlaması açısından çok önemli katkıları olur.
Hastanın, ailenin ve çevreden insan kaynaklarının rehabilitasyon sürecine katılımın sağlanmasında rehabilitasyon çalışanlarının aktif tutumları yanı sıra sıcak, kabullenici, yargılamayan ve otoriter olmayan yaklaşımları da önemlidir. Hoşgörü düzeyi yüksek tutulmalıdır. Tedaviye uyumsuz hastaların bile kabullenilmesi ve desteklenmesi gerekir.

Hastanın psikiyatrik rehabilitasyona katılımının sağlanmış olması çok önemli bir adımın tamamlanmış olmasıdır, ancak katılımın sürdürülmesi de en az başlangıç kadar önemlidir. Rehabilitasyonun hedefleri ortaya konurken hastanın bozulma, yetiyitimi ve işlevsel kayıplarının yanı sıra sahip olduğu güçlerin ve kaynakların da ölçülmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Başlangıçta yapılacak olan kapsamlı bir ölçme-değerlendirme rehabilitasyonda izlenecek adımlar için yol gösterici olacaktır. Aralıklı olarak yapılacak olan değerlendirmelerle de hasta, aile ve rehabilitasyon ekibi için geri bildirimler sağlanarak yeni hedeflerin ortaya konması gerçekleştirilebilir.
Hastanın işlevsellik değerlendirmesi, klinik durumu değerlendiren , , , ve gibi ölçeklerle, günlük yaşam faaliyet düzeyini, toplumsal işlevsellik düzeyini, tedaviye uyum durumunu değerlendiren Bağımsız , , , ve gibi ölçeklerle yapılabilir. Hastaların kullandıkları ilaçların neden olduğu yan etkilerin değerlendirilmesi neden olunmuş özürlerin saptanması açısından önemsenmelidir. bu amaçla kullanılabilir. Ailenin işlevsellik ve tutum değerlendirmesi de önemlidir. Özellikle aileleriyle yaşayan hastaların ailelerine verilecek olan eğitimin nitelikleri ve derecesi Aile İşlevsellik ve Tutumunu değerlendiren ölçeklerin sonuçlarına göre düzenlenirse daha yararlı olur. Ailenin ve hastanın sahip oldukları kaynaklar ve bunların kullanılabilirlik derecesinin saptanması rehabilitasyon hizmetlerinde yararlanılması için bir ön gereksinimdir. Dernek, kulüp, vakıf ve belediye hizmetleri gibi toplumsal kaynakların da önceden bilinmesi psikiyatrik rehabilitasyonu kolaylaştırır. Psikiyatrik rehabilitasyonda yapılması uygun olan ölçme ve değerlendirmeler tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Psikiyatrik rehabilitasyon için ölçme ve değerlendirme alanları.

Belirtiler
—Pozitif, negatif, dağınık
İkincil sorunlar
—Madde kötü-kullanımı, bunaltı,
—Depresyon vd.
İçgörü düzeyi
İlaç yan etkileri

Kendine bakım
Kişiler-arası ilişkiler
Toplumsal uyum
Zaman kullanımı
Para kullanımı
Eşyaya karşı tutum
Bağımsız yaşama becerileri
Günlük faaliyetler
İş ve uğraş alanları

Ailenin işlevsellik düzeyi
Aile tutumları
Ekonomik düzey
Sosyal güvence
Barınma durumu
Toplumsal bağlar
Destek grupları
İletişim araçları
Ulaşım araçları


Beceri eğitimi programları sosyal öğrenme ilkelerini ve davranışçı teknikleri kullanarak hastaların kendine bakım, kişiler-arası ilişkiler ve toplumsal yaşam alanlarında kendi gereksinimlerini karşılayacak becerilere sahip olmalarını sağlamak için geliştirilmiş psikiyatrik rehabilitasyon programlarıdır. Beceri eğitiminde kullanılan davranışçı öğrenme teknikleri şunlardır: Bilgilendirme, rol oynama, modelleme (taklit), davranış alıştırmaları yapma (rol oynama), pozitif ve düzeltici geri bildirimde bulunma (pekiştirme), sorun çözme çalışmaları, destekleme (coaching, prompting), tekrar etme (overlearning), kendini yönlendirme (self-instruction), genelleme (ev ödevleri), kendini izleme-değerlendirme ve ödül ekonomisi (token economy). Beceri eğitimi çalışmaları hastalarla ve ideal olarak önemli aile üyelerini dahil eden bireysel ve grup tedavileri şeklinde uygulanabilir. Genelde 5-10 hastadan oluşan gruplar halinde bir eğitici terapist ve yardımcısının yürüttüğü 45-90 dakikalık oturumlar halinde haftada 1-5 kez uygulanabilmektedir. Eğitim her ne kadar programlanmış olsa da asıl olan hastanın hedef davranışa ulaşmasını sağlamak olduğu için sıklık ve derecesi bireysel gereksinimlere göre ayarlanarak destek oturumlarıyla yıllarca sürdürülebilir. Beceri eğitiminde önemli olan hastaların geliştirmek üzere çalışacakları becerilerin kendi özel yaşamlarında hangi hedeflerini gerçekleştirmelerine yardımcı olacağını anlamalarıdır. Hastaların öğrendikleri becerilerinin deneyerek ve yaşayarak işe yaradığını görmeleri onların programa devam etmelerinde katkı sağlayacaktır. Yalnızım, hiç arkadaşım yok, kimse beni aramıyor, evlenemedim, işim yok diyen bir hastanın bunları sağlamasını kolaylaştıracak temel becerilerin eksikliğinin farkına vardırılması önemli bir başlangıç aşamasıdır.
Toplumsal beceri eğitiminde hastaların işlevsel olmayan karmaşık toplumsal davranışları küçük elemanlara bölünerek her bir davranış birimi rol oynama, video gösterimi ve geri bildirim çalışmalarıyla düzeltilir, olumlu ve yenileri pekiştirilir, daha sonra da bütünleştirilerek hastanın işlevsel olan karmaşık davranışları gerçekleştirmesi sağlanır. Örneğin, uygun göz teması kurma, konuşmayı başlatma, soru sorma, konuşmayı sürdürme, ses tonunu ayarlama, kişiler-arası mesafeyi ayarlama, enerjik görünme, uygun el-kol hareketleri yapma, mimikleri ayarlama gibi küçük davranışsal çalışmalar hastaların iletişim becerilerinin geliştirilmesinde çok önemli basamaklardır. Daha karmaşık davranışları sorunsuzca ortaya koyabilmeleri için basit davranış kalıplarının bol tekrarlarla otomatikleşmesi sağlanmalıdır. Alıştırmalar ve ev ödevleriyle pekiştirmeler yapılır. Hastalara sadece tedavi ortamlarında değil gerçek yaşam ortamlarında da izlenerek ve birlikte olunup desteklenerek davranışlarının düzenlenmesinde yardımcı olunmalıdır. Hastaların öğrendikleri becerileri evlerinde ya da diğer dış ortamlarda uygulamalarında notlar ve kartlar gibi bazı somut hatırlatıcılar kullanılabilir.

Bilişsel kusurlar süreğen ruhsal hastaların rehabilitasyon hizmetlerinden faydalanmalarında önemli bir engeldir. Bilişsel rehabilitasyon temel bilgi işleme becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Düzenli bilişsel egzersizlerle , dikkat, ve kavramsal yetilerin onarımı ya da bu alanlardaki kusurların telafisine yönelik taktikler geliştirilir. Hastaların toplumsal biliş şemalarıyla çalışılır ve toplumsal algı sorunlarını çözmeye yönelik alıştırmalar yapılır. Diğer insanların duygusal ifadelerini tanıma, kendi duygularını düzenleme ve uygun tepkiler geliştirme alıştırmaları iletişim sorunlarını çözümünde önemli katkılar sağlar. Sorun çözme becerilerinin geliştirilmesi de önemli bir bilişsel rehabilitasyon çalışmasıdır. Birçok tedavi ortamında kullanılan bu çalışmada basamaklı sorun çözme yöntemi kullanılır: 1) Sorunu tanımlamak (anlamak),

2) tüm olası çözüm seçeneklerini sıralamak,

3) seçenekleri avantaj ve dezavantajları açısından değerlendirmek,

4) en uygun çözüm seçeneğini seçmek,

5) çözümü uygulamak için yeterli kaynakları araştırmak,

6) seçilen çözüm yolunu denemek için plân yapmak ve bunu uygulamak,

7) sonuçları değerlendirmek. Sorunu anlamak, durup düşünmek, hızla sonucu kestirilemeyen çözümleri denemekten kaçınmak ve sorunlar karşısında etkin tutum takınmak eğitimle elde edilebilen sonuçlardır.
AİLENİN KATILIMI
Ciddi ruhsal hastalığı olan bireylerin çoğu aileleriyle yaşamakta ya da en azından aile üyeleriyle belirgin bir etkileşim içerisinde bulunmaktadırlar. Hastalar için en iyi yardımcıların da aile üyeleri olduğu söylenebilir. Rehabilitasyon çalışmalarının içerisine ailenin dahil edilmesi hem aile üyelerinin sıkıntısını azaltmak hem de hastaların bağımsız ve toplumsal yaşama becerilerinin geliştirilmesinde onların katkısını almak bakımından çok önemli bir girişim olmaktadır. Süreğenleşmiş hastalıklarda başa çıkmada bireyin olduğu kadar yakın çevrenin de eğitime gereksinimi vardır. Hastalığın doğasını ve seyrini anlamak, hastalığın doğurduğu bireysel ve toplumsal sonuçları öğrenmek yakınların hastalarına karşı olan tavırlarında önemli değişikliklere neden olmaktadır. Yanlış tutumların değiştirilmesi üzerine vurgu yapan bir eğitimin verilmesi, aile üyelerinin olumlu davranışlar açısından eğitilmesi, iletişim ve sorun çözme becerilerinin geliştirilmesi hastaların ruhsal rehabilitasyonuna önemli katkılar sağlayacaktır. Aileler streslere karşı hastaları için iyi bir tampon görevi görürler. Aile üyelerinin hasta üzerinde yük oluşturacak isteklerini engellemek yanı sıra aile içi sorunların hastaya yansımasını önlemek de aile eğitimiyle sağlanabilir. Aileler stres-yatkınlık-duyarlılık modeli çerçevesinde hastalığın şiddetlenmesi ve alevlenmesini önlemek için de hasta ile birlikte güçlü bir başa çıkma davranışı sergileyebilirler.
Yıllardır zamanının çoğunu evde amaçsızca geçiren, kendisine ve çevresine herhangi bir yararı olmayan bir hastanın ailesi rehabilitasyon çalışmasına hasta ile birlikte dahil edildiğinde onun işlevselliğinin artması için neler yapması gerektiğini de öğrenecek ve hastasına yardımcı olacaktır. Düşünceleri tam olarak anlaşılamayan bir hastanın psikiyatrik rehabilitasyonla birlikte daha kısa ve net cümleler kurmaya çalışması ve bu kusuruna rağmen daha işlevsel bir yaşam sürdürmeye başlaması aileyi hastasına yardımcı olma konusunda cesaretlendirecek ve rehabilitasyon hizmetlerinin içine dahil olarak hedef davranışların gelişmesi için desteğini sağlayacaktır. Psikiyatrik rehabilitasyon hizmetleri aileyi çalışmanın içine katarak umutsuzluk ve karamsarlığın giderilmesini, süreğenleşmiş hastalarından dolayı utanarak toplumdan kaçınmalarının ve yalıtık bir yaşam sürmelerinin önüne geçip daha sosyal, dayanışmacı ve mutlu bir hayata geçiş yapmalarını sağlamalıdır.
UĞRAŞ VE İŞ REHABİLİTASYONU
Süreğen ruhsal hastalığı olan bireylerde en önemli sorunlardan birisi de işsizlik ve işe yaramazlık duygusudur. Ya bir meslekleri olamamıştır ya da hastalıklarından dolayı işlerini kaybetmiş veya malulen emekli olmuşlardır. İşsizlik, durağanlık, bir işe yaramama, verimli olamama ve yaşamın hareketliliğinden kopma gibi olumsuzlukları önlemenin tek yolu uğraş ve iş rehabilitasyonudur. Kişilerin el becerilerini öğrenip gerçekleştirebilecekleri, varolan yeteneklerini ortaya koyabilecekleri çeşitli el-işleri, müzik, resim, dans, folklor gibi sanat alanları ve bazı spor alanlarındaki meşguliyetleri onların zamanı iyi değerlendirmelerini sağlayacak ve kendilik doyumlarını artıracaktır. Ancak rehabilitasyonda daha da önemlisi hastaların üretime ve kazanca dönüşecek bir
işte çalışmalarının sağlanmasıdır. Hastaların bir mesleki eğitimden sonra işe yerleştirilmeleri söz konusu olabileceği gibi son zamanlarda daha yaygın olarak uygulanan biçimiyle beceri ve ilgilerine uygun işlerde yerleştirilmeleri ve orada eğitilmeleri, işte kalmalarının sağlanması için de iş eğitmeni ya da olgu yöneticisi aracılığıyla desteklenmeleri şeklinde gerçekleştirilebilmektedir.
İşin kişinin ruh sağlığına olan katkısı, hastalığın olumsuz ve yıkıcı etkilerini azaltıcı etkisi iş rehabilitasyonunun temel felsefesidir. İş aracılığıyla bireyler kendilerini hasta olarak değil başka insanlar gibi çalışan ve üreten kişiler olarak algılamaktadırlar. Bireyi tüketici olmaktan üretici olmaya geçiren iş rehabilitasyonu, hastane ortamlarında, rehabilitasyon merkezlerinde, sanayide belirlenmiş yerlerde, dernek ve kulüp ortamlarında, belediye ve devletin sağlayacağı olanaklar çerçevesinde gerçekleştirilebilir. İş ortamlarının ve oralardaki ilişkilerin doğuracağı stresler nedeniyle ortaya çıkabilecek sorunlar açısından uyanık olunması gerekmektedir. psikiyatrik rehabilitasyon bütününün bir parçasıdır. Hastalara olan iş-beceri desteği, klinik açıdan takip ve sosyal destekler iş yaşamında iken de bireysel gereksinimlere göre sürdürülmelidir.

Süreğen ruhsal hastalığı olan bireylerin psikiyatrik hizmetlere ulaşmasını beklemek yerine psikiyatrik hizmetleri onların ayağına götürmek ya da onların bir şekilde psikiyatrik bakımın çerçevesi içerisinde kalmalarını sağlamak için en uygun yöntem olgu yönetimi sistemidir. Olgu yönetiminde hastaların iyilik hallerini artırmaya yönelik tüm hizmetlerin eşgüdümünün sağlanması temel amaçtır. Olguların tablo 2’de gösterilen alanlarda sorumluluğunu taşıyan ve bu alanlardaki görevleri yerine getirmek üzere eğitilmiş olgu yöneticileriyle yürütülen bu sistemle hastaların iyilik hallerinin devam etmesi ve rehabilitasyon hizmetlerinden yararlanmaları sağlanmaktadır. Olgu yönetiminin merkezden yürütülen bir iş değil hastayla, aileyle, hastaneyle, iş yerleriyle, yerel yönetimlerle, sosyal güvenlik sistemleriyle ve diğer kuruluşlarla iletişim ve etkileşim halinde yürütülen ciddi bir iş olduğu unutulmamalıdır. Aileler ve diğer hasta yakınları, arkadaşlar olgu yöneticisinin önemli yardımcılarıdır. Olgu yöneticisinin işi zaman-sınırlı değildir. Bir günün içerisinde ihtiyaç duyulduğu her andır. Dolayısıyla bir olgu yöneticisinin sorumluluğunda olan hasta sayısının sınırlı olması (ideali 10-15 arasıdır) ve kaynaklar açısından yeterince desteklenmesi önemlidir. Türkiye’de olgu yöneticiliği görevi şimdilik aileler üzerindedir. İlgili yakınları olmayan hastaların da olgu yöneticiliği yardımıyla toplum içerisinde bağımsız ve sosyal bir yaşam sürme yerine depo akıl hastanelerinde yerleştikleri tahmin edilmektedir.
Tablo 2. Olgu yönetiminde ana sorumluluk alanları ve beklenen görevler.

Psikiyatrik tedavi: Servis yatışı Poliklinik kontrolleri Krize müdahale Aile tedavisi Beceri eğitimi Destek terapisi
İş rehabilitasyonu: İş arama Destekli iş İşte destekleme Meslek eğitimi İş bulma kulüpleri
: Aile ortamı Arkadaş yanı Grup evleri Yurtlar Bakıcı aile
: Tıbbi hastalıklar için tedavi girişimleri Cerrahi tedavi Diş tedavisi
: Sosyal güvenlik İlaç temini Ekonomik destek Dernek, kulüp gibi örgütlenmeler

TOPLUMSAL DESTEKLER
Hasta ve yakınlarının kurdukları yardım ve dayanışma dernekleri ile çeşitli kulüp, vakıf ve dernek gibi gönüllü kuruluşlar hastaların tedavi ortamları dışında da arkadaşlık, kabul görme ve duygusal destek bulabilecekleri yerler olabilir. Kronik hastaların kurum dışına çıkarılmasını takip eden yıllarda Amerika’nın çeşitli yerlerinde kulüp-evler kurulmuştur. Hasta ve yakınlarına sahip çıkan bu kuruluşlar yıllar içerisinde meslekten kişilerin de devreye girmesiyle kendilerine özgü programlar geliştirerek hastalar için önemli rehabilitasyon hizmetleri görmeyi başarmışlardır. Toplumda bu hasta grubuna karşı uygulanan ayrımcılığa karşı dayanışma sağlayan, çeşitli toplumsal desteklerle üyelerinin güçlenmesine yardım eden, iş bulma, meslek ve sanat öğrenme, eğlenceli ve sportif faaliyetler düzenleme gibi programları olan bu örgütlenmeler psikiyatrik rehabilitasyonun toplum içerisindeki önemli ayaklarıdır. Hastaların ve yakınlarının kendi kendilerine örgütlenmelerini sağlamak, yasal ve insani haklarını elde etmek için çaba göstermelerine öncülük etmek psikiyatrik rehabilitasyonu tamamlayan öğelerdir. Ülkemizde son yıllarda böylesi bir hareketlenme gözlenmiştir. Şizofreni hasta ve yakınlarının kurdukları derneklerin sayısı işlerlik ve verimliliğin gözlenmesiyle hızla artmıştır. Bu dernekler kendi kendine yeten işlevselliğiyle üyelerinin yaşam kalitelerini artırmayı sürdürmektedirler.
Süreğen ruhsal hastalığı olan bireyler için en önemli toplumsal kaynaklardan birisi barınma sorununun çözümüdür. Birçok aile bizden sonra çocuğumuza ne olacak sorusunun yanıtını bilememektedir. Ailenin kronik bir hasta ile yaşamaktan kaynaklanan artmış yükü, sonrasında ne olacak düşüncesiyle karmaşıklaşmakta ve çaresizlik duygularının gelişmesine yol açmaktadır. Hastaların bir kısmı aileleriyle kendi evlerinde yaşarken bir kısmı da bu olanaklardan yoksun olarak yaşamaktadır. Bu hastaların barınma sorunlarının çözülmesi için sosyal güvenlik şemsiyesi altında denetimli ya da yarı-bağımsız grup evlerinin işletilmesi, yurtların açılması ve bakıcı aile sisteminin çalıştırılması gerekmektedir. Gönüllü bakıcı ailelerin bu hastalara kazandıracakları çok şey vardır. Bir gündüz hastanesi ya da psikiyatri merkezi ile bağlantılı olarak işletilen denetimli evlerin ya da yurtların hastaların hastane ve hapishane gibi kurumlarda ya da sokaklarda yaşamasının önlenmesi açısından çok önemli rehabilitasyon hizmeti görecekleri kolayca kestirilebilir.
Sonuç olarak
Psikiyatrik rehabilitasyon disiplinler arası işbirliğini gerektiren, uzun süreli uğraşmaktan yılmayacak, insancıl duyguları ön plânda olan, istekli, becerili, sabırlı ve ekip çalışmasına uyum sağlayabilen bir takımla yürütülebilecek bir iştir. İyi organize edilmiş bir rehabilitasyonla kişiler ‘hasta’ olma rolünden çıkıp ‘birey’ olma rolüne geçecek ve sorumluluk altına gireceklerdir. Birey, aile ve çevresi tedaviye sahip çıkarak iyileşmenin diğer boyutlarında rol almış olacaklardır. Süreğen ruhsal hastalığın gizlediği ve toplumdan uzaklaştırdığı birey ön plana çıkacak ve toplum içerisinde yeni rolünü alacaktır.
Prof. Dr. Mustafa Yıldız, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fak Psikiyatri AD.

KAYNAKLAR
1. Anthony WA, Liberman RP: Principles and practice of psychiatric rehabilitation. Handbook of Psychiatric Rehabilitation. (Liberman RP. ed.) Boston, Allyn and Bacon, 1-29, 1992.
2. Bellack AS: Rehabilitative treatment of schizophrenia. Comprehensive care of schizophrenia. (Lieberman JA, Murray RM ed.). London, Martin Dunitz, 109-120, 2001.
3. Bellack AS, Gold JM, Buchanan RW: Cognitive rehabilitation for schizophrenia: problems, prospects, and strategies. Schizophr Bull, 25:257, 1999.
4. Grossman LS, Harrow M, Goldberg JF, Fichtner CG: Outcome of schizoaffective disorder at two long-term follow-ups: comparisons with outcome of schizophrenia and affective disorders. Am J Psychiatry, 148:1359, 1991.
5. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G ve ark.: Innovations in skills training for the seriously mentally ill: the UCLA social and independent living skills modules. Innovations and Research, 2:43, 1993.
6. Liberman RP, Kopelowicz A, Smith TE: Psychiatric rehabilitation. Comprehensive Textbook of Psychiatry (Sadock BJ, Sadock WA. ed.). Volume II, Seventh edition. Baltimore, Williams&Wilkins, 3218-3245, 2000.
7. Silva JACE: World aspects of psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry. (Sadock BJ, Sadock WA. ed.). Volume II, Seventh edition. Baltimore, Williams& Wilkins, 3333-3342, 2000.
8. Wallace CJ: Social skills training in psychiatric rehabilitation: recent findings. International Review of Psychiatry, 10:9, 1998.
9. Wallace CJ, Liberman RP, Kopelowicz A, Yaeger D: Psychiatric rehabilitation. Treatment of psychiatric disorders (Gabbard GO. ed.) Third edition. Washington, American Psychiatric Publishing Co., 1093-1112, 2001.
10. Yildiz M, Veznedaroglu B, Eryavuz A, Kayahan B: Psychosocial skills training on social functioning and quality of life in the treatment of schizophrenia: A controlled study in Turkey. Int J Psych Clin Pract, 8:219, 2004.

Yayınlandığı yer: Bireyden Topluma Ruh Sağlığı. Işık Sayıl (Editör). İstanbul, Erler Matbaacılık, s:151-164.

Kaynak: http://tip.kou.edu.tr/ruhrehab/PsikiyatrikRehabilitasyon.pdf

Bir önceki yazımız olan Psikologlara Hak Ettikleri Değer Veriliyor mu? başlıklı makalemizde değerlendirme, hekim ve ilaç hakkında bilgiler verilmektedir.