Nöroleptik Malign Sendrom (NMS)

Nöroleptik Malign Sendrom (NMS)
İlk kez Ayd tarafından 1956’da farkına varılan, ancak Delay ve Deniker tarafından 1960’da tanımlanan nöroleptik malign sendrom (NMS) (1); antipsikotik tedavinin nadir görülen fakat hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur (2). Görülme sıklığı çeşitli yayınlarda %0.02-3.20 arasında değişmektedir. Mortalitesi %55 gibi yüksek olmakla birlikte, günümüzde erken tanı ve bakım ile ciddi olgularda bile ölüm engellenebilmektedir (3). Sendrom ateş, kas rijiditesi, otonomik disfonksiyonla birlikte; mental durumda değişiklik, artmış kreatin fosfokinaz (CPK) düzeyi ve beyaz küre sayısı ile karakterizedir (4) .
NMS’un patogenezinde; nigrostriatal yolak, mezokortikal yolak ve hipotalamik nukleustaki dopamin (D2) reseptörlerinin blokajının rol oynadığı düşünülmektedir (5,6). Son zamanlarda, dopamin blokajı yanısıra serotonin, norepinefrin, GABA ve asetilkolin dengesindeki bozuklukların da patogenezde yer aldığı ileri sürülmektedir (3,7). NMS’a yatkınlık açısından genetiğin de rol oynayabileceğine dair çalışmalar bulunmaktadır (8).
NMS, hem yüksek hem de düşük potensli antipsikotiklere bağlı olarak gelişebilir (9). Başlangıçta atipik antipsikotiklerin NMS açısından daha az risk taşıdığı düşünülürken, son yıllarda bu ilaçların yaygın olarak kullanımıyla birlikte, atipik antipsikotiklere bağlı gelişen NMS olgu sayısı da artmaktadır (10-12). Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRİ)’ne (13) bağlı NMS olgu sunumları da bildirilmekte ve gelişen tablonun, serotoninin ekstrapiramidal dopamin aktivitesini inhibe etmesine bağlı olabileceği öne sürülmektedir (14-17). [1] NMS, nöroleptik ilaçların kullanımı ile ortaya çıkan hayatı tehdit edici idiyosenkratik reaksiyondur.
Klinik Seyir
Genellikle nöroleptik tedavinin ilk 2 haftası içinde başlar ama tedavinin herhangi bir sürecinde de meydana gelebilir.
Tipik NMS’de labil sayılabilecek başlangıç bulguları 3-5 günde sendrom haline gelebilir ve 24-72 saat içinde tablo tam olarak oluşur. Atipik NMS daha fulminan seyreder, birkaç saat içinde bulgular netleşebilir ve çok kısa sürede tablo kötüleşebilir.
Bu sendrom genellikle, potensi yüksek olan nöroleptiklerle örn: haloperidol ile tedavi sırasında da görülebilirse de potensi düşük olanlarla örn: klorpromazin ve mezoridazin ile ve atipik nöroleptikler örn: klozapin, risperidon ve olanzapin ile de görülebilir.
Ayrıca L-DOPA gibi ajanlar ile tedavi edilen Parkinson hastalarında da meydana gelebilir.
Semptomlar
Hastaların % 50 sinde görülen tetrad:
 Ateş
 Kas rijiditesi
 Mental durum değişikliği
 Otonom dengesizlik
Ateşten hemen önce veya ateşle beraber jeneralize kas rijiditesi “Kurşun Boru Rijiditesi” karakteristiktir. Düz kasları etkileyebilir. Faringeal kasların hipertonik tutulumları; salivasyon artışı ile beraber dehidratasyon ve dizartriye neden olabilir. Toraksdaki kas rijiditesi solunum desteği gerektirecek kadar hipoventilasyona neden olabilir. Takipne sıktır. Muskuler rijiditeyi takiben mental durum değişiklikleri gözlenir. Ajitasyondan stupor ve komaya kadar değişir. Parkinsonizm gibi hareket bozuklukları, konuşma ve yutma bozuklukları olabilir. Disfaji de olabilir. Otonom sistem dengesizliğine bağlı olarak yoğun terleme, hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi ve üriner inkontinans görülebilir.
Tanı
Bazen atipik seyredebilir. Organik ve psikiyatrik bozukluklarla olan benzerliğinden dolayı bu sendrom gözden kaçabilir veya tanı koymak zorlaşabilir. Tanı için, nöroleptik ajan almış veya alıyor olmak ve 3 majör, 3 minor kriter taşıması veya 2 major, 4 minor kriter taşıması gerekir.
Majör kriterler:
 Hipertermi
 Kaslarda kurşun boru sertliği
 CPK’nın artması (normalin 3 katı veya 1000 U/L olması)
Minor kriterler
 Mental durum değişikliği (konfüzyon, deliryum, mutizm, stupor, katatoni ve koma)
 Ekstrapiramidal bulgular (titreme, koriform hareketler vb)
 Bariz otonom dengesizlik (terleme, hioptansiyon ve hipertansiyon, bradikardi ve taşikardi vb)
 Solunum problemi (takipne >25 üzeri), dispne, hipoxi)
 Lökositoz > 12000 / mm3
Ayırıcı Tanı
 SSS ve sistemik enfeksiyonlar (menenjit, sepsis, beyin absesi, kuduz ve ensefalit gibi)
 SSS kitleleri
 Feokromasitoma
 İdyosekratik ilaç reaksiyonları (kokain kullanımı, fenitoin, MAOİ ve trisikliklerin etkileşmi)
 Malign hipertermi
 Organik fosfor zehirlenmesi
 Rabdomyolizis
 Lethal katatoni
Tedavi
A) NÖROLEPTİK AJANIN KESİLMESİ
Buna alınacak yanıt nöroleptik ajanın yarılanma süresine bağlıdır. Oral nöroleptik ajanın kesilmesini takiben 5-10 gün sonra iyileşme görülebilir. Uzun etkili depo enjeksiyondan sonra bu süre 2-3 kat daha uzayabilir.
B) SIVI VE ELEKTROLİT REPLASMANI
Hastanın hidrate edilmesi, dehidratasyona sekonder gelişebilecek elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi
C) SOĞUTMA
 Islak battaniye, soğuk pansuman
 Kontinue venovenöz hemofiltrasyon
 41.1ºC ve üzerindeki ateş için buz banyosu
D) HAVA YOLUNUN KORUNMASI
E) KAS RİJİDİTESİNİN TEDAVİSİ
Yutamayan hastalar için kas gevşeticiler,
Dantrolen (erişkin dozu: 1mg/kg hızlı IV puşe, 1-3 dakikada bir tekrarlanabilir. Total 10mg/kg)
Yutabilen ama termoregülatuar merkezde bozukluğu olan hastalarda Dopamin Agonistleri için endikasyon vardır.
Bromokriptin (erişkin dozu: 5mg X 3 gün, yanıt alınamaz ise 20mgX 4 gün klinik devam ediyor ise tedavi 10 güne tamamlanabilir. Gerekirse NG ile verilebilir.
F) AJİTASYON TEDAVİSİ
Kısa sürede relaksasyon, sedasyon veya saldırgan hastalar için Benzodiazepin kullanılır.
G) DİSTONİK REAKSİYONLAR
 Benztropin: 1-2 mg IV
 Difenhidramin: 1mg/kg/doz IV 2 dakika içinde verilir. Max. 100mg/doz
H) RABDOMYOLİZİS
 İdrar çıkışını 2-3 mL/kg/saat olacak şekilde % 0.9 Serum Fizyolojik
 Aldığı çıkardığı takibi
 Elektrolitlerin, Kreatin Kinaz ve renal fonksiyonların takibi
 İdrar çıkışını artırmak için diüretik eklenebilir.
Komplikasyonlar
 Solunum yetmezliği
 Myoglobinüri ile seyreden rabdomyolizis
 Akut renal yetmezlik (Myoglobinürik renal yetmezlik % 50 ölümle sonuçlanır)
 Kardiyovasküler kolaps
 Kardiyorespiratuar arrest ve Myoglobinürik renal yetmezlik sonucu EXİTUS
Serotonin Sendromu
Beyinde serotonin aktivitesini artıran ajanların tedavi dozunda veya aşırı dozlarında görülebilir. Sıklıkla serotonin düzeyini farklı mekanizmalar ile artıran ajanların kombine tedavisinden sonra görülür.
Sternbach’ın diagnostik kriterlerinden en az 3 tanesini içermelidir. Bunlar:
 Mental durum değişikliği
 Ajitasyon
 Myoklonus
 Hiperrefleksi
 Terleme
 Titreme
 İshal
 Koordinasyon bozukluğu
 Ateş
Diğerleri
 Bilişsel ve davranışsal etkiler (oryantasyon boz., koma, baş dönmesi, letharji ve konvulsiyon)
 Otonomik disfonksiyon (taşikardi, hipertansiyon, takipne )
 Nöromuskuler etkiler (kas rijiditesi, huzursuzluk, nistagmus, opistotonus, trismus)
Ciddi vakalarda:
 DİC
 Asidoz
 Renal yetmezlik
 Rabdomyolizis
 Solunum yetmezliği
 ARSD
Tedavi:
Siproheptadin
Erişkin: 8 mg PO 1-4 saatte bir tekrarlanabilir. Max. 32 mg/gün
Çocuk: 0,25 mg/kg/gün 1-4 saatte bir tekrarlanabilir. Max. 12mg/gün [2] KAYNAKLAR
[1] – http://www.psikofarmakoloji.org/pdf/17_1_5.pdf
[2] – http://www.rshm.saglik.gov.tr/uzem/nms.htm