Psikofarma »

Eylül 26, 2016 – 11:07 pm | 10.993 Kez Görüntülendi

Epilepsi Nedir? Epilepsi İlaçları Nelerdir?

Epilepsi nedir?

Epilepsi normal nörolojik işlevleri bozan tekrarlayıcı nöbetlerin …

Read the full story »
Antidepresan İlaçlar

Antidepresan İlaçlar »»» Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlardır. kimyasal yapılarına ya da etki düzeneklerine göre sınıflandırılırlar.

Antimanik İlaçlar

Antimanik İlaçlar »»» Zihin Dengeleyiciler Depakene Depakote sprinkles Lamictal (lamatrogine) Lithium (lithium carbonate) Eskalith Lithobid

Antipsikotik İlaçlar

Antipsikotik İlaçlar»»» Şizofrenideki düşünce bozukluğu, hallüsinasyonlar ve delüzyonlar gibi gürültülü psikoz belirtilerini giderir ve nüksü önlerler

Anksiyolitik İlaçlar

Anksiyolitik Sedatif Hipnotik ilaçlar »»» anksiyete tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Diğer bir deyişle kaygı ve korku gidericiler olarak da adlandırılırlar

Antiepileptik İlaçlar

Antiepileptik ilaçlar »»» Epilepsinin yanı sıra epileptik olmayan nöbetlerin tedavisinde de kullanılılan ilaçlar Fenitoin Karbamazepin Barbitüratlar

Home » antidepresan, antidepresanlar, ilaç, ilaçlar, Psikofarmakolojik Yazılar

DEHB’nun Tıbbi Tedavisi Üzerine Sistematik Stratejisi

Submitted by on Aralık 1, 2009 – 2:16 pm | 2.801 Kez Görüntülendi

’nun Tıbbi Tedavisi Üzerine Sistematik Stratejisi ()

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), toplum ruh sağlığı merkezlerinde oldukça sık tedavi edilen bozukluklardan birisidir. Doktorlar arasında çok farklı tedavi yaklaşımları vardır. veya gibi komorbid durumlar da olursa, farmakolojik tedavi daha değişkenlik göstermektedir. Tıbbi tedavi algoritminin geliştirilmesi ve yürürlüğe konulması bu yaklaşım farklılıklarını giderebilir veya ortak bir yaklaşım sağlayabilir. Tedavi algoritminin amacı, aşama aşama (adım adım) tıbbi tedavi ağacının gelişiminde klinik deneyim ve araştırma bilgilerini birleştirmektir (Crismon ve ark. 1999). Tedavi algoritminin (sistematik yaklaşım) geliştirilmesinin arkasındaki varsayım, gittikçe artan sayıdaki hastalarda tedavi algoritmi sonuçlarının ortak (fikir birliğine varılmış)  kullanımıyla tedavi yaklaşımlarındaki uyuşmazlığı azaltmaktır (Gilbert ve ark. 1998). Algoritimler  klinisyenlerin eğitim gereksinimlerini ve tedavide sınırlamaları veya kalıplaşmayı gerektirmez (Crismon ve ark.1999). Daha çok tedavi şeklinin kararını almada kolay kullanılan bir sistematik yaklaşım sağlar. Bu makale DEHB’nun tıbbi tedavi algoritminin gelişimini tanımlamaktadır. Algoritim geliştirirken, benzer şekilde Teksas tedavisi algoritmi projesinde, yetişkinler için tasarlanmış olan yapı örnek alındı (Crismon ve ark.1999, Rush ve ark. 1998). Teksas DEHB konferansı üyeleri, DEHB için tasarlanmış psikofarmakolojik basamak algoritim tedavisini, hekimler tarafından kullanımını içeren literatürü gözden geçirmiş ve değişik tedavisi kullanım taktiklerini tanımlamışlardır (Doz, yan etkiler vs.). Konferansın ortak fikri ve algoritim mantığı aslında çocukluk major depresyonu üzerine daha önce yazılan  bir makaleyle tasarlanmıştı (Hughes ve ark.1999). Kısaca konferans, Teksas Mental Retardasyon ve Akıl Sağlığı bölümünde (TMRASB) çalışan 5 psikiyatrist, 7 araştırmacı ve özel veya üniversite kliniklerinde çalışan 2 psikiyatrist ve DEHB bulunan çocuklara sahip 2 ebeveynden oluşan toplam 16 panelisti içermekteydi. Araştırmacılar DEHB’nun çeşitli tedavi yaklaşımlarını, klinisyenler bu terapi yaklaşımlarının halk arasında karşılaşılan problemlerle ilgili gözlemlerini sundular ve aile üyeleri çocuğa uygulanan tedavi ile ilgili sorunları ve duygularını tartıştılar. Algoritim şeması 8 saatte geliştirildi ve ertesi gün görüşlerini almak için bir grup TMRASB’ü uygulayıcılarına ve klinisyenlerine sunuldu.  Sonra Dr. Pliszka ve Dr. Greenhill bu taslağı geliştirerek şemayı ortaya çıkarmışlardır.

Algoritimde değişik noktalarda önerilen çeşitli tedavi seçenekleri şu kanıtlardan kaynaklanmaktadır; (a) kontrollü klinik çalışmalardan (aşama A verisi), (b) açık uçlu çalışmalar ve geriye dönük veri analizlerinden (aşama B verisi), (c) olgu bildirileri ve klinik görüş birliklerinden (aşama C verisi) türetilmiş delillerin “düzeylerine” dayandırılmıştır(Jobson ve Potter 1995). Konferans DEHB’nun psikofarmakolojik tedavisi üzerine odaklanmasına rağmen  psikososyal yaklaşımların tedavideki rolünün önemi kabul edilmiştir (Pelham ve ark. 1998). Konferans, DEHB algoritminin ilk tedavi seçeneği veya psikososyal yaklaşımlarla birlikte kullanılacağını ortaya koymuştur. Algoritim fikri oluşurken uygulanan stratejiler (ne tedavisi kullanılacak) ve taktikler (tavsiye edilen stratejiler nasıl kullanılacak) ayrı ayrı tartışılmıştır. Bu makale, stratejileri kapsayacak ve benzer makaleleri tartışacaktır (Pliszka ve ark. 2000). Bu strateji ve taktiklerde çalışan klinisyenlerin kaygıları da göz önüne alındı. Bu yaklaşımın amaçları üniform tedaviyi artırmak ve çeşitli tedavi ortamlarındaki DEHB olan çocuk ve ergenlerin klinik gidişlerini iyileştirmektir.

DEHB’NUN PSİKOFARMAKOLOJİSİ

DEHB efektif tedavi edilen çocukluk hastalıklarından birisidir. Çeyrek yüzyıldır yayınlanan tedavi çalışmaları ve klinik deneyimler farmakolojik tedavilerin kısa dönemdeki etkinliklerini kanıtlamıştır (Greenhill ve ark. 1996). Son epidemiyolojik çalışmalar tedavi edilmeyen DEHB çocuklarının ciddi sorunlara yol açtığını göstermektedir (Jensen ve ark. 1999). Dört Amerikan toplumunda yaklaşık 1300 çocukla psikiyatrik görüşme yapıldı.  Çocukların yaklaşık %5’i DEHB kriterlerini karşılarken, DEHB olan çocukların yalnızca %13.6’sı bir yıldır psikotrop ilaç tedavisi altındaydı.

Psikostimulanların okul çağı çocuklarında yapılan 100’ü aşkın seçkisiz (rastgele)  kontrollü çalışmada (SKÇ) güçlü davranışsal etkinliğinin olduğu gösterilmiştir. Buradaki veriler kontrollü çalışmalar sonucu elde edilmiştir (Aşama A). Stimulanların ile karşılaştırılması ilk olarak 1960 başlarında başlamıştır ve bu çalışmalar küçük, tek merkezli ve kısa süreli etkiyi değerlendiren çalışmalardı. Swanson, stimulan tedavisinin 1993’e kadar 3000 literatür ve 250 gözden geçirmeyi içeren “gözden geçirmelerin gözden geçirmesi”ni yayınlamıştır (Swanson ve ark.1993). DEHB belirtilerinde belirgin, kısa süreli, stimulanla ilişkili iyileşmeler; 5 okul öncesi, 140 okul çağı, 7 ergen ve 9 erişkin SKÇ’yı içeren 161 Aşama A çalışmasında gözlenmiştir (Spencer ve ark. 1996a). alan (, , ve ) 5899 hastanın %65-75’inde düzelme varken plasebo alanların sadece %4-30’u fayda görmüştür. Bu oranlar sırasıyla; (MPH): 133 çalışma, dekstroamfetamin: 22 çalışma ve pemolin: 6 çalışmadır. Son zamanlarda yapılan üç çalışma karışık amfetamin tuzlarının plaseboya üstünlüğünü bulmuştur (Pelham ve ark. 1999, Pliszka ve ark. 1999, Swanson ve ark. 1998).

Plasebo kontrollü çalışmalarda stimülanların etki boyutu 0.8-1 aralığında gösterilmiştir (Kavale 1982, Ottenbacher ve Cooper 1983, Thurber ve Walker 1983). Dekstroamfetamin ve MPH’ın direkt olarak karşılaştırıldığı çalışmaların metaanalizinde, DEHB olan çocukların yaklaşık %38’inin her iki ilaca eşit derecede iyi cevap verirken, geri kalan çocuklar ilaçların ikisinden birine daha iyi yanıt vermiştir (Greenhill ve ark., 1996). Bir çocuğun hangi stimulana daha iyi yanıt vereceğini yordayacak kanıtlar yoktur. Eğer ilk stimulana yanıt alınmazsa ikinci tercih başka bir stimulan tarzında olmaktadır (Elia ve ark. 1991).

29 SKÇ’da okul çağı çocuklarında stimulan kullanımıyla ilişkili yan etkiler değerlendirilmiştir. Stimulan yan etkileri hafif, kısa süreli ve doz veya zaman ayarlamasına sıklıkla cevap vermektedir. İnsomnia, iştah azalması, , ve gibi  en yaygın yan etkiler, kısa süreli çalışmalarda stimulanla tedavi edilen hastaların ortalama %4’ünde meydana gelir  (Barkley ve ark. 1990). NIMH’ın MTA çalışmasında (Arnold ve ark 1997) 579 çocuğun %85’i stimulan ile 14 ay tedavi edildi.  Çalışmanın sonunda; 245 ailenin 88’i (%35.9) hiçbir yan etki bildirmedi. 122’si (%49.8) hafif yan etkiler, 28’i (%11.4) orta derece yan etkiler, 7’si (%2.9) aşırı derecede yan etkiler bildirdi.

Pemolin, karaciğer yetmezliği ile ilişkilendirilmesine karşın (1975’den beri 13 olgu), tek ajan olarak kullanıldığında ve 10 yaşından büyüklere verildiğinde sıklığı çok azdır. MPH ve dekstroamfetamin 60 yıldan uzun süredir yapılan klinik çalışmalarda stimülanla tedavide yeni bir tıbbi risk ortaya çıkmamıştır. Stimülanların büyümeyi baskılayabileceği endişesi, 3 uzun dönem stimülan çalışmasında stimülanla tedavi edilmiş DEHB olan çocuklarla erişkin kontrol grubunun gelişmesi arasında bir fark olmadığı gösterilmiştir (Gittelman-Klein ve Mannuzza 1998; Spencer ve ark. 1996b, Weiss ve ark. 1986).

Daha son dönemlerdeki uzun süreli SKÇ’larda çoğu stimulan idame tedavisinin 12 (Gillberg ve ark. 1997), 24 ( Hectman ve Abikoff 1995) ay üzerinde faydalı olduğunu göstermişlerdir. Kapsamlı tıbbi izlem (dikkatli titrasyon, günde 3 doza bölüm ve düzenli takip) daha iyi sonuçları ortaya çıkarmıştır (MTA Cooperative Group 1999a). İlaç tedavisinin etkisi 14 ay sonrasında belirgin derecede devam etmiştir.

İki gözden geçirme yazısı trisiklik antidepresanların çocukluk DEHB’nda güçlü bir evre-A etkinliğine sahip olduğunu belirtmektedir. Birincisi; 1016 hastayı içeren, toplam 29 çalışmadan oluşmuştur (Spencer ve ark.1996a). Jadad ve Atkins 1998’de daha konservatif, 170 çocuk ve yetişkin içeren 5 SKÇ’dan oluşan bir gözden geçirme yayınlamışlardır. Bu çalışmada desipramine karşılaştırıldığında, MPH için rapor edilen etkiye ulaşan güçlü bir yanıt olduğu gösterilmiştir. Ancak, bu çalışmalarda yan etki oranları yüksek bildirilmiştir. Bu yaş grubunda desipramin tedavisiyle ani ölümler bildirilmesine karşın,  DEHB olan çocuklarda tersine desipramin kullanımı artmıştır (Biederman ve ark., 1995; Popper ve Ziminitzky, 1995). İmipramin, DEHB olan çocuklardaki 3 SKÇ’da daha birbirleriyle zıt farklı sonuçlar göstermiştir. Nortriptilinin DEHB’daki etkinliği açık uçlu çalışmalarda Daly ve Wilens 1998) ve son kontrollü çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir (Spencer ve ark., 1993; Wilens ve ark. 1993, 1995). Son olarak ’un 2 SKÇ’da etkinliği okul raporlarında 100-300mg/günlük dozlarda gösterilmiştir (Barrickman ve ark. 1995; Conners ve ark. 1996).

’in birkaç kontrollü çalışmada DEHB semptomlarını azaltmasıyla plaseboya üstünlüğü gösterilmiştir (Hunt ve ark. 1985; Leckman ve ark. 1991; Singer ve ark.1995; Vander Meere ve ark. 1999). Ancak, bu çalışmaların stimulan ve çalışmaları gibi metodolojileri sağlam değildir. Klonidin, komorbid agresif semptomlar veya tikleri kontrol etmede, DEHB’nda tek ajan olarak veya MPH’la kombine kullanılmıştır. Sadece bir kontrollü çalışma (Leckman ve ark, 1991) Klonidin’in tik bozukluğu tedavisinde etkinliğini öne sürerken 4-5 kontrollü çalışma tikleri azaltmada plaseboya üstünlüğünün olmadığı gösterildi (Riddle ve ark. 1999). Açık uçlu çalışmalarda agresyon tedavisindeki etkinliğinin sınırlı olduğu gösterilmiştir (Kemph ve ark. 1993; Schvehla ve ark. 1994).

Klonidinin tek başına kullanıldığında kısmen de MPH’la kombine edildiğinde kardiovasküler yan etkilere yol açması giderek artan tartışmalara neden olmuştur (Swanson ve ark. 1999; Wilens ve Spencer 1999). MPH ve klonidin kombinasyonuyla 4 çocuk ölmüştür. FDA bu iki ilacın kombinasyonun fatal sonuçlanıp sonuçlanmadığını kararlaştıramamıştır. Wilens ve Spencer (1999) klonidin ve MPH kombinasyonu alan 62 çocukla yaptığı kontrolsüz çalışmayla (Aşama B) ciddi yan etkisi olamadığına işaret etti. Aynı araştırma grubu, 1200 çocuktan oluşan daha geniş bir grupta Massachusetts genel hastanesi ve Hope şehrindeki uygulamalarla kombinasyonun güvenli bir şekilde kullanılacağına işaret ettiler. Swanson ve arkadaşları (1999) kontrollü çalışmaların kısıtlılığı ve EKG olası etkileri nedeniyle daha gönülsüz davranmaktadırlar.

MPH-Klonidin kombinasyonunun açık çalışmalarından çok az ayrıntılar elde edilebilir. Hunt ve ark.(1988), komorbid DEHB ve davranım bozukluğu bulunan 25 çocuk üzerinde yalnız MPH, yalnız klonidin ve her iki ilacın birlikte kullanımını içeren crossover bir çalışma rapor etmişlerdir. Ebeveynin davranım problemleri puanlarını değerlendirmede, MPH-Klonidin kombinasyonu, tek bir ilaç kullanımına oranla istatistik olarak üstün bulunmuştur. Kombinasyon yalnız impulsivite ve dikkat eksikliğinin temel semptomlarını içeren DEHB olan çocuklarda test edilmemiştir. Panelistler; klonidinin, stimulanlar, TCA’lar, antidepresanlar ve bupropionun yetersiz kaldığında ancak tek ilaç olarak kullanılabileceği konusunda görüş birliğine vardılar. Stimulanla kombine edilen klonidin, sadece ve agresyon eş tanılı durumlarda tavsiye edilir. Birkaç açık uçlu çalışmada Guanfasinin faydalı olduğuna işaret edilmiştir (Chappell ve ark. 1995; Horrigan ve Barnhill 1995; Hunt ve ark. 1995, Evre B). Son olarak bir çift kör çalışmada DEHB tedavisinde, stimulanlara oranla daha az olmak kaydıyla plaseboya üstünlüğü gösterilmiştir (Scahill ve ark. 1999).

Panelistlerin klinik deneyimlerinin birikimi ve literatürün gözden geçirilmesinden sonra, DEHB ve , tikler ve agresyonu içeren major komorbid durumların psikofarmakolojik tedavisi için algoritm düzenlediler.

DEHB’NUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Aşama 0: Değerlendirme ve Dahil Etme/Dışlama Koşulu

DEHB algoritmine giriş, DEHB tanısının iyi konulmasına dayanır. TDMHMR sisteminde herbir çocuk DEHB için Amerikan çocuk ve adolesan psikiyatrisi uygulama parametrelerine paralel üniform bir değerlendirme yapılmıştır. Algoritme giriş için dışlama kriterleri; bir manik epizot, herhangi bir psikotik bozukluğun veya bir yaygın gelişimsel bozukluğun bulunmasıdır. DEHB ve diğer komorbid durumlar algoritme dahil edilebilir. Bu komorbid durumlar; depresif bozukluğu, karşı koyma bozukluğunu, davranım bozukluğu, anksiyete bozukluğu, tik bozukluğu ve dönemsel patlayıcı bozukluğunu içermektedir.

KOMORBİD PSİKİYATRİK BOZUKLUK OLMAKSIZIN DEHB

Aşağıdaki aşamaları Şekil-I üzerinden takip edebilirsiniz:

Aşama 1: Stimulan Tedavisi

DEHB tedavisinde stimulanların tartışmasız etkinliği, birinci aşamada yer almasına neden olmuştur. Hangi çocuğun hangi stimulana yanıt vereceğine dair herhangi bir gösterge yoktur, bunun sonucu MPH veya amfetamin seçimi hekim ve ebeveyne kalmıştır. MPH ve amfetamin için kiloya göre düzenlenmiş mg/kg/gün doz formulünden daha çok, miligrama dayalı titrasyon şemasının daha iyi olduğu görüşüne varılmıştır (Greenhill ve ark. 1996).

Aşama 2: Alternatif Stimulan

Çocukta ilk stimulanla yanıt alınmazsa veya uzun süreli kullanımda yan etkiler çıkarsa; aşama 1’de kullanılmayan bir stimulan kullanılır.

Aşama 3: Pemolin

DEHB tedavisi sırasında pemolinin küçük sayıda olguda karaciğer toksitesi üzerine yoğun tartışma yapıldı. En azından çocuk pemolin kullanımı sırasında iki ayda bir (çocuktan sık kan alma ve ağrı olmasın diye) karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi gerekir. Konferansta hiçbir stimulana yanıt alınamayan pemoline yanıt veren bir grup olgu varlığından bahsedildi. Pemolin uzun etkili bir preparat ve çiğnenebilen formu mevcuttur. MPH ve amfetamine yanıt vermeyen DEHB olan çocuklarda tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Hekim karaciğer toksisitesi yönünden dikkatli olmalı ve bu konuda aileyi bilgilendirmelidir. Çoğu aile veya klinisyen aşama 4’e atlamayı seçebilir.

Aşama 4: Antidepresan Tedavi

Aşama 4’de klinisyen ve aile ya bupropionu ya da bir trisiklik antidepresanı (TSA) (imipramin veya ) tercih edebilir. Panelde desipraminin ani ölüm yapma riski nedeniyle algoritmden çıkarıldı.  TSA reçete edilmişse, ilaç öncesi ve kullanımı sırasında EKG izlemi şarttır. Bupropion, konvulziyonu olan çocuklarda kontrendikedir.

Aşama 5: Alternatif Antidepresan

Aşama 4de kullanılan antidepresanlarla önemli yan etkiler meydana gelmişse veya çocuğun DEHB semptomlarına yanıt alınamamışsa alternatif antidepresan tedavi denenmelidir.

Aşama 6: Klonidin

Son aşama olarak algoritimde bulunmasına karşın, algoritmde yer alması konusunda görüş birliğine varılamadı. Etkinliği, güvenilirliği ve kardiyovasküler fonksiyonlarının yakın izlemine gereksinimi ile ilgili çözülmemiş sorunlar eklenmiştir. Şekil-I, komorbid olmayan DEHB’nun tamamlanmış algoritmini gösterir.

KOMORBİD PSİKİYATRİK BOZUKLUKLU DEHB

DEHB ile birlikte büyük oranda diğer psikiyatrik bozukluklar bulunabilir (Pliszka 1998). Bunun için değişik algoritmler düzenlenmelidir. Panelde aşağıdaki durumlar için algoritmler oluşturuldu. (1) DEHB ile birlikte komorbid depresif veya anksiye bozukluklar, (2) DEHB ile birlikte tik bozuklukları, (3) DEHB ile birlikte ciddi agresyon (intermitten eksplozif bozukluk). Bunun için Şekil II, III ve IV’ü takip ediniz.

Depresif/Anksiyete Bozuklukları

Bunun için şekil-2’yi takip ediniz. İlk çalışmalarda anksiyeteli DEHB olgularında anksiyete olmayan DEHB olgularına oranla stimulana az yanıt alındığı bildirilirken (Plizska 1989), daha sonraki çalışmalar (Diamond ve ark 1999) bu bulguları teyit etmediler. MTA çalışması da komorbid anksiyetenin stimulanın etkisini azaltmadığını gösterdi (MTA 1999b). Böylece komorbid anksiyete stimulan tedavisi için kontrendike değildir ve bu tedavilerin depresif semptomlara engel olduğuna dair veri yoktur. Çocukta komorbid olarak DEHB+MDB veya DEHB+anksiyete varlığında tedavide; içevuran bozukluğun tedavisine girişmeden önce, bir stimulan denemesinin farklı avantajları vardır (Hughes ve ark 1999). Stimulan tedavisi hızlı olmalı, hekim DEHB belirtilerinin düzelip düzelmediğini hızlı bir şekilde değerlendirmelidir. DEHB sonucu olan morbiditenin azaltılması, anksiyete ve depresif semptomları üzerine anlamlı olumlu etki yapabilir. Çocukta suisid durum veya psikotik durum söz konusu ise bu uygulanmaz. Bu durumda çocuk yatırılarak antidepresan ve/veya antipsikotik başlanmalıdır. Stimulan uygulama sonucu, hekim DEHB ve anksiyete/depresif semptomların her ikisine olan yanıtı değerlendirmelidir. DEHB ile birlikte stimulan ile anksiyete/depresif belirtilerine de yanıt alınırsa, hekim antidepresif tedaviye gerek duyulmaz. Tersi olarak, DEHB’ya yanıt alınıyor fakat depresif semptomlar anlamlı ölçüde devam ediyorsa, antidepresan, büyük olasılıkla SSRI, stimulana ilave edilmelidir. Gammon ve Brown (1993) DEHB ve komorbid olarak duygudurum bozukluğu veya davranım bozukluğu olan 32 çocukta fluoksetin ve MPH’ı kombine ettiler. Bu açık uçlu çalışmada, ciddi yan etki olmaksızın, anne baba bildirimine göre okul notlarında ve davranışlarında belirgin iyileşme bulundu. DEHB ve MDB belirtilerinin ikisi de stimulan tedavi ile iyileşmiyorsa, klinisyen MDB algoritmi uygulamalıdır (SSRI tedavisi). Antidepresan ile depresif belirtiler iyileşir, DEHB belirtileri devam ederse, stimulan denemesi tekrar yapılabilir (Şekil-2) (Hughes ve ark 1999) (Düzey C verilir).

Tik Bozuklukları

Son zamanlarda, birçok çift kör plasebo kontrollü çalışmada komorbid DEHB ve tik bozukluğu olan çocuklarda stimulan tedavisinin etkileri araştırılmıştır (Castellanos ve ark 1997, Gadow ve ark 1992, Gadow ve Sverd 1990). Bu çalışmalar stimulanların bu hastalarda yüksek derecede etkili olduğu göstermiştir ve hastaların çoğunda tiklerin oranını artırmamıştır. Bunun sonucu kurul, DEHB+tik bozuklukları komorbid durumunda stimulan tedavisinin uygulanabileceği kararına varmıştır. Eğer tikler belirgin olarak artarsa, hekim DEHB+Tik algoritminin bir sonraki aşamasına geçilmelidir. Eğer tikler artmamışsa stimulana devam etmelidir. Tiklerin devamı problem ise, şekil-3’deki herhangi bir ilaçla stimulanı kombine edebilir. Alfa agonistler ilk denenebilir (eğer çocuğun kardiovasküler sorunu yok ise). tiklerin tedavisinde haloperidola oranla daha etkili olduğu gösterilmiştir (Nam ve ark 1997). Bu çalışmada 36 Tourette bozukluğu olan erkek çocuğa seçkisiz haloperidol veya verilmiştir. grubunda tiklere yanıt oran %88, haloperidol grubunda %60 olarak bulunmuştur.

Risperidon etkili değilse pimozid veya haloperidol kullanılabilir. Panelde pimozid veya haloperidolun algoritmde bir sonraki aşamaya yerleştirilmesi tartışıldı. Sallee ve ark. (1997) çift kör palsebo, haloperidol ve pimozid ile Touret bozukluğu olan çocuklarda yaptıkları çalışmada, tikleri azaltmada pimozidi haloperidol ve plaseboya oranla üstün buldular. Haloperidolun yüksek oranda kısıtlayıcı yan etkileri (%41) var iken pimozidde bu oran %14 idi. Pimozidin QT uzatma eğilimi kaygı vericiydi. Dozun iki haftada birde 70-80 mg’a çıkarılmasıyla erişkin 2 şizofren hastada ani ölüm bildirilmiştir (Opier ve Feinberg 1991). Shapiro ve arkadaşları (1987) yalnızca 200 çocuktan bir tanesinde EEG değişiklikleri olduğunu bildirmişlerdir. Fulop ve arkadaşları (1987) 40 Tourette bozukluğu yetişkin hastada çift kör plasebo kontrollü haloperidol ve pimozidi karşılaştırmışlar. Pimozidde haloperidole oranla anlamlı derecede QT aralığında uzama saptamışlardır, fakat bunlar klinik olarak önemli düzeyde değildi. Son zamanlarda pimozid+klaritromisin kombinasyonu alan bir yetişkin tourette bozukluğu olan bir yetişkinde ani ölüm bildirilmiştir (Flockhart ve ark 1996). Klaritromisin CYP3A inhibitörü olduğunda, pimozidin metabolizmasını inhibe edebilir, bu da toksik seviyeye yol açıp, QT mesafesini uzatabilir. Normal gönüllülerde, pimozidin kombinasyonu ve klaritromisin QT mesafesini yalnız pimozid kullanımından daha fazla uzatır ve pimozid plazma düzeyini artırır (Desta ve ark., 1999). Bu durum, pimozidin CYP3-A inhibitörleriyle birlikte verilmemesi gerektiğini gösterir. Pimozidin daha az yan etkiyle haloperidole üstün olduğu ortaya kondu (Sallee ve ark, 1997). Ayrıca EKG değişiklikleri çocuklarda nadirdir (Opler ve Feinberg, 1991). Panelin ortak görüşü pimozidin sonraki aşamada haloperidole tercih edilmesi gerektiği yönündeydi. Bu arada EKG izlemi yapılmalı ve CYP3-A inhibitörleri aynı zamanda verilmemelidir.

Dönemsel öfke patlamaları

Ciddi agresif patlamalar DEHB’u bulunan bazı çocuklarda görülür. Özellikle de komorbid davranım bozukluğu bulunanlarda görülür. Bazı çalışmalar, çalma ve kavga etme gibi stimülan tedavisiyle azalan antisosyal davranışları göstermişlerdir (Hinshaw ve ark. 1992; Klein ve ark. 1997; Murphy ve ark. 1992). Hekim herhangi bir komorbid antisosyal davranışın azaltılmasında stimülanların etkinliğini değerlendirmelidir (Şekil-IV). Şayet DEHB semptomlarının azalmasına rağmen agresif patlayıcı davranışlar problem oluşturacak tarzda devam ederse o zaman bir mizaç düzenleyici (Lityum veya divalproeks sodyum) veya bir alfa agonist stimülana ilave için düşünülmelidir. Mevcut kanıtlar, agresyon tedavisinde mizaç düzenleyicilerini daha fazla desteklemektedir (Campbell ve ark. 1995; Donovan ve ark. 1997) (Düzey A). agresyon tedavisinde geniş bir şekilde kullanılmasına rağmen (Düzey C) agresif çocuklardaki bir kontrollü çalışmada sonuç olumsuz çıkmıştır (Cueva ve ark. 1996)(Düzey A). Bundan dolayı panel daha fazla çalışma yapılıncaya kadar algoritimdeki yerini belirlemedi. Agresyonda klonidinin etkinliği üzerine yapılan çalışmalar, iki küçük açık çalışmayla sınırlıdır (Kemph ve ark. 1993). Fakat DEHB’ u bulunan çocuklarda patlayıcılığı ve impulsiviteyi azalttığı için klinikte yaygın bir şekilde kullanılmıştır.

Panelde agresif davranışların kontrolünde atipik nöroleptiklerin kullanımını tartışıldı. Klasik nöroleptiklerin tardif diskinezi ve olası çekilme riski nedeniyle bu amaç için uygun olmayacağı konusunda fikir birliği oluştu. Çoğu klinisyen panel üzerine çocuk ve ergenlerde atipik nöroleptiklerin kendisine zarar verici ve agresif patlama davranışlarında kullanımını bildirdi. Bazı çalışmalar risperidonun, yaygın gelişimsel bozukluğu bulunan çocuklar (McDougle ve ark. 1997), DEHB ile komorbid bipolar bozukluğu bulunan çocuklar (Frazier ve ark. 1999) ve davranım bozukluğu olan çocuklar (Findling ve ark. 1998) daki agresif davranışların azalttığını göstermiştir. Böylece panelde diğer tedavilerin yetersiz kaldığı agresif davranışları olan DEHB’u bulunan çocuklara risperidon verilmesinin uygun bir seçim olduğu kanısı oluştu.

Dr. Alpay ATEŞ

KAYNAK: http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/dehb_algoritm.htm

Bir önceki yazımız olan Trikotillomani: Saç Koparma Hastalığı başlıklı makalemizde alkol ve madde kullanımı, Antidepresan ve antidepresan ajanlar hakkında bilgiler verilmektedir.